【緒言】中医臨床137号の不眠特集で、肝郁を主体に弁証する老師の紹介があった。今回、他の老中医の弁証論治の傾向を調べるため「精神神経疾病」１）の失眠論文集から中薬論文54篇(症例報告や総論)を整理した。また不眠は西洋医学的に入眠障害、中途覚醒、早朝覚醒などに分類されるが、それを中医学的にどう解釈しているかも検討した。
結果１：中医の弁証分類
54名中、22名の老中医が分類を提唱するが3～10種類の開きがある。3種類は杨甲三２）で、10種類は施今墨３）である。肝のみで弁証する者が5名いた、徐名涟４）、程运文５）、裘昌林６）、王坤山７）、刘小平８）。逆に肝の弁証がないのは5名いた、杨甲三2）、贾孟龄９）、陈亦人１０）、张珍玉１１）、干已百12）。（表1）
表１　老中医の弁証方法(抜粋)

結果２：不眠の主要原因
弁証は種々あって、不眠の主たる原因も見解が分かれる。肝を主とする者は、前述の5名以外に7名、赵绍琴13）、莫太安１４）、刘渡舟１５）、孟澎江１６）、王炯１７）、颜得馨１８）、石冠卿１９）の54名中計12名いた。心腎不交（陰虚火旺）を主とする7名は、仝小林２０）、黄寿人２１）、藏坤堂２２）、宋爱人２３）、丁甘仁２４）、索建兰２５）、吕士君２６）。痰湿を主とするのは5名で、杨旭光２７）、李宇航２８）、俞慎初２９）、章树林３０）、邓铁涛31）。瘀血を重要とするものは5名いて、毛培镐３２）、唐宋３３）、沉家骥３４）、杨旭光２７）（痰瘀互結が主）、王炯１７）（肝、腎、瘀血が主）である。
結果３：各弁証の治療法
代表的弁証「心脾両虚、心腎不交、肝郁化火、痰气交阻、瘀血」について老中医の治療法を調べた。（表2、□はその弁証で特徴ある生薬）
１）心脾両虚について
基本処方としては帰脾湯が多いが、邓铁涛３１）は甘麦大枣汤を加味し、干已百１２）は、丹参20何首烏12柏子仁15五味子10を加味している。瘀血を主に考える毛培镐３２）は血府逐瘀湯を加味する。朱良春３５）は甘麦大枣汤に黄耆、仙霊脾、磁石、丹参を加味して甘麦芪仙磁石汤を作っている。54名以外の張錫純３６）を調べると、帰脾湯の主薬の竜眼肉、酸棗仁、茯苓に、竜骨、牡蠣、代赭石を加味して安魂湯を自作している。各処方を見ると、竜眼肉、酸棗仁、丹参、柏子仁、五味子、小麦、遠志、合歓皮、夜交藤などの心の陰血を補う安神剤の配合が必ずある。
２）心腎不交（陰虚火旺）について
基本処方は黄連阿膠湯（黄連、黄芩、阿膠、鶏子黄、芍薬）である。刘仕昌３７）は黄連阿膠湯に酸棗仁湯加味し、施今墨３）は竜骨牡蠣を、仝小林２０）は百合地黄湯、甘麦大枣汤を加味している。同じく、虚火が強い時は、郭士魁３８）は朱砂安神丸を使用する。虚火の強くない時、藏坤堂２２）は天王補心丹＋何首烏20夏枯草20黄連3を使う。引火帰原から交泰丸（黄連、肉桂）を加味する者もいる（表3）。自作処方つくる者では黄連－黄芩よりは黄連－生地黄が多い（表3）。５４名以外の董建華４０）を調べると交通心腎方として黄連－生地黄を利用していた。表2の各処方を見ると、黄連黄芩（または黄連生地黄）で清熱（滋陰）して、滋陰養心安神として酸棗仁、阿膠、麦門冬、夜交藤、柏子仁、百合、五味子、小麦、丹参、蓮子の安神剤を入れていることが多い。
表3　心腎不交（陰虚火旺）の自作方剤、　太字は黄連―生地黄、黄連―肉桂

３）肝郁について
一般には、肝火で竜胆瀉肝湯、柴胡加竜骨牡蠣湯、加味逍遥散を使い、肝
郁で逍遥散、肝血虚で酸棗仁湯などを使っている。その加味法は表2で示すが、肝血を補う酸棗仁、疏肝できる合歓皮や、遠志、夜交藤、柏子仁、丹参、麦門冬、五味子などの養心安神と、竜骨、牡蠣、琥珀、生鉄落、珍珠母の重鎮安神薬の加味がみられる。つまり清肝、疏肝、養肝と養心安神-重鎮安神の併用が多い。自作方剤では疏肝泄火安神汤、半夏枯草煎（半夏‐夏枯草で肝郁犯胃を治す）、疏郁安神湯などがあるが、安神剤は同じく配合してある。一方、赵绍琴１３）の治療症例(表4)では安神薬はない。安神薬無くても加療できることを示している。
表4　　安神剤無しで治癒可能だった症例

４）痰气交阻について
基本処方は温胆湯（半夏、枳実、竹茹、陳皮、茯苓、甘草、生姜）である。加味としては表2のように、藏坤堂２２）は黄芩10遠志1胆南星10灯心草3を加味する。郭士魁３８）は遠志10天南星10石菖蒲10を加える。李宇航２８）は失眠基本処方に僵蚕二黄散を自作しているが、三者ともに遠志（去痰安神）がある。干已百１２）は温胆湯に酸枣仁30竜骨20山楂子5天竺黄12石菖蒲12白僵蚕12姜黄10天竺黄10を加味するが白僵蚕、姜黄も使用している。その他の老師の処方でも、養心安神薬（遠志、酸棗仁）の配合が多い。ただ、邓铁涛３１）の症例では、温胆湯加味があるが、この中に安神剤はない。章树林３０）も化湿通衛湯加味で治癒しているが安神薬はない（表4）。
５）瘀血阻絡について
瘀血の基本治療は、血府逐瘀湯、通窮活血湯を主とする。毛培镐３２）は難治性の不眠には駆瘀血剤が有効としてすべての弁証に血府逐瘀湯を加味して、瘀血不眠には通窮活血湯＋血府逐瘀湯+酸棗仁１２石菖蒲１２茯苓１５白芷１０丹参20を使う。邓铁涛31）も瘀血ある者には弁証＋丹参18とする。沉家骥教授３４）は酸棗仁湯加減で加療して久病入絡で少量の莪朮、三稜いれる。安神薬は酸棗仁、丹参、夜交藤、磁石、竜骨、牡蠣、朱砂などがある。ほとんどに安神薬あるが胡毓恒４１）は安神剤無く加療している。(表4)
結果4：各老中医の弁証分類と睡眠パターン
弁証分類を提示している老中医の中で、睡眠パターンを少しは考量した弁証をしている老中医は６名あった（表5）。
表5　　睡眠パターンを考量した弁証　　太字；睡眠パターンに関係する症状

老中医の睡眠パターンを要約すると心脾両虚では「入眠は容易だが中途覚醒する、夢が多い。中途覚醒すると再び眠りにくい。時には入眠不良もある」心腎不交、陰虚火旺、痰熱不眠は「入眠は困難。断眠多い、酷い夜通し眠れない。」となる。
【考察】54編の失眠論文中、22名が弁証分類を提示し3～10種類の幅がある。弁証の中で、肝郁を主とする老師は54名中12名、肝のみで弁証分類する者も5名いた。（結果1.2）その根拠を刘渡舟１５）は「少陽胆経は営衛気血陰陽の伝達の中枢であり、少陽の気機が不利になると気機不暢になり陽は陰に入れなくなり不眠になる。」という。心腎不交を主とするのは7名で、南京中医药大学创始人、宋爱人２３）は「痰濁不眠、心脾両虚もあるが基本病機は心腎不交」とする。痰濁を主とするのは5名。邓铁涛３１）は「虚では心脾両虚、心胆気虚、心腎不交が多い。実では痰熱、内火、瘀血があるが痰湿が最多」とする。瘀血に重点置くものは5名。国家级名中医唐宋３３）は「不眠には虚と実がある。陰陽両虚、気血両虚、痰濁、気滞郁化火だが、実では瘀血が重要因素である」とする。肝郁が多い傾向があるが、どれを主にするかは個人の経験値が大きいようだ。
治療法を概括すると心脾両虚、心腎不交には養心安神剤が必ずある（表2)。原因が心陰血不足であり、それを一義的に治療する必要があるからであろう。しかし肝郁は疏泄失調が一次的原因で、二次的に心神失養になる。痰濁阻滞も二次的に心神失養になるので、いわば間接的な心神失養であり、安神剤無くても加療できることがある（表4）。瘀血の場合、久病入洛でなることが多いので安神剤必要が多いが、胡毓恒４１）の症例のように、術後から起こる場合は、一次的原因であり安神剤無くても加療できる事もある（表4）。対照的に、唐宋は安神定志のためにあらゆる弁証に「朱砂，琥珀，夜交藤、百合，合欢皮，酸枣仁、竜骨、牡蠣」を標治として常用する。老中医の特徴的な方剤や加味方は表２と結果３にまとめた。追加参考になる意見としては、毛培镐３２）は「頑固な不眠は久病入絡があり活血がいる」とする。朱良春３５）は頑固な不眠には蝉退5がよいとする（表4の赵绍琴も使用している）。杨旭光２７）は「老人の不眠は津液が停滞して痰濁になり、痰瘀互結が多い」としている。治療では石冠卿１９）は安神薬では夜交藤が最も効果がよいとする。実際に中国の現場でも夜交藤の使用は多い。贾孟龄９）、干已百１２）は各弁証に酸棗仁を必ずつけ加えている。ただし使用する場合は炒酸棗（火であぶって殻を割ル）にしていないと、効果は薄い。
睡眠形式では、心脾両虚で入眠容易とする者がいるが反対意見もある。断眠(易
覚醒)については弁証と関連できるものはなかった（表5）。一般に睡眠パターン
で区別していないことがわかる。むしろ「軽いものは入眠困難、寝てもすぐ醒
める、醒めた後寝にくい、時に寝たり時に醒めたり。重症は夜通し不眠」と考
える老師が多い（高东艮４２）、藏坤堂２２）、王亚龙４３）、沉家骥３４））。

表２　老中医の治療方加減方　
(太字は養心安神剤、下線は重鎮安神剤、□はその弁証で特徴ある使用中薬)

参考文献
１）吴大真：精神神経疾病、科学技術文献出版社、北京市、2004年
この本中の文献は筆者、タイトル、ページ数を示した。
２）杨甲三、针药并用治失眠、ｐ161～ｐ162。　　　　３）施今墨、辩证分型治失眠、ｐ171～ｐ174
４）徐明涟、调肝法治疗顽固性失眠、ｐ186～ｐ189　　　　５）程运文、失眠从肝论之六法、ｐ92～ｐ95
６）裘昌林、注重心肝，综合调理治疗失眠ｐ107～ｐ109　７）王坤山、从肝辨治失眠的经验、ｐ175～ｐ179
８）刘小平、顽固性失眠从肝辨治体会、ｐ198～ｐ200　　９）贾孟龄、治疗不寐证的治验、ｐ42～ｐ44
１０）陈亦人、治疗失眠经验、ｐ149～ｐ151　　　１１）张珍玉、辨治失眠经验、ｐ158～ｐ160
１２）干已百、辨证论治治疗失眠、ｐ194～ｐ197　　　１３）赵绍琴、小柴胡法治肝郁失眠、ｐ75
１４）莫太安、疏肝泄火安神汤治疗不寐、ｐ88～ｐ89
１５）刘渡舟、小柴胡汤调畅气机治失眠、ｐ101～ｐ102　　１６）孟澎江、重调心胆疗失眠、ｐ105～ｐ106
１７）王炯、治疗失眠经验、ｐ122～ｐ124　　　１８）颜得馨、气血辩证论治失眠、ｐ125～ｐ127
１９）石冠卿、从肝论治失眠、ｐ128～ｐ129
２０）仝小林、黄连阿胶汤治疗脑部阴虚火旺之失眠、ｐ110～ｐ111
２１）黄寿人、滋阴清心法治疗失眠、ｐ112～ｐ113　　　　２２）藏坤堂、失眠証治、ｐ114～ｐ116
２３）宋爱人、阴阳辩证治疗不寐、ｐ130～ｐ135　　　　２４）丁甘仁、治疗失眠证经验、ｐ155～ｐ157
２５）索建兰、安眠汤治疗失眠、ｐ202～ｐ203　　　　２６）吕士君、滋阴抑火汤治疗失眠、ｐ214～ｐ215
２７）杨旭光、从痰瘀论治老年人失眠验案二则、ｐ26～ｐ27
２８）李宇航、自拟验方僵蚕二黄散治疗失眠、ｐ48～ｐ50
２９）俞慎初、化痰清热勿忘养心、ｐ71～ｐ72　　３０）章树林、自拟化湿通卫汤治疗不寐、ｐ96～ｐ98
３１）邓铁涛、治疗失眠的经验, ｐ163～ｐ166　　３２）毛培镐、顽固性不寐从瘀论治四则, ｐ29～ｐ31
３３）唐宋、辨病机，审证求因，标本兼治治疗失眠, ｐ183～ｐ185
３４）沉家骥、酸枣仁汤加味治疗失眠, ｐ192～ｐ193
３５）朱良春、治疗顽固失眠的用药经验和特色, ｐ142～ｐ145
３６）張錫純:医学衷中参西録、ｐ44～ｐ45、河北科学技術出版社、石家庄、2001年
３７）刘仕昌、治疗失眠经验, ｐ180～ｐ182　　　３８）郭士魁、辩证分型治疗失眠, ｐ138～ｐ141
３９）吕同杰、失眠证治经验，ｐ167～ｐ170　　　
４０）王永炎：董建華医学文集、ｐ489、北京科学技術出版社、北京、2000年
４１）胡毓恒、治疗不寐七法，ｐ78～ｐ82　　　４２）高东艮、谈中医对睡眠与失眠的认识，ｐ11～ｐ13
４３）王亚龙、治疗失眠验案，ｐ152～ｐ154

結語＞１）老中医の不眠論文54編を調べると、弁証分類は3～10種類の開きがある。肝が主は12名、心腎不交が主は7名、痰湿が主は5名、瘀血が主は5名であった。２）心脾両虚、心腎不交では養心安神剤は必ず必要だが、肝郁、痰湿、瘀血による不眠の場合は、二次的に心神失養になるので安神剤なくても加療できることがある。老中医の具体的治療は表2に示し結果３でまとめた。３）睡眠形式（入眠障害、断眠）で不眠を分類している老中医はいなかった。「軽症は入眠障害または易覚醒で、重症は夜通し不眠」とみる意見が多い。