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対象＞胃脘痛の弁証要点に「食後の痛みは実、空腹時の痛みは虚」「実なら拒按、虚なら喜按」１）がある。しかし、これに基づいて治療してもうまくいかない事がある。それは何故か？ また肝気犯胃、寒邪客胃、瘀血停滞、食積、 脾胃気虚などの弁証が並列的に記載１）されているが、その並列性は正しいのだろうか？その答えを求めて老中医４４名７５症例の医案２）：胃炎（急性８例、慢性３７例）、潰瘍（十二指腸潰瘍１７例、胃潰瘍１３例）を検討した。
方法＞１）各種教材から胃脘痛弁証の特徴をとらえ、２）７５症例から空腹時痛、食後痛など時間に関する記載のある３９例（潰瘍１９例、胃炎２０名）について弁証毎に検討した。３）７５症例中、喜按拒按の記載のあったものは１４例（拒按9例、喜按5例）あり、その弁証について検討した。４）浅表性胃炎から萎縮性胃炎に移行する過程における弁証の変化を老中医の慢性胃炎の症例２２例（慢性３７例中内視鏡所見の記載のある２２例）において検討した。
結果＞１）各種弁証法について
胃脘痛の弁証で空腹時痛、食後痛の記載は、以下のみ検索できた。
表１
脾胃虚寒
（実用中医内科１）） |
胃脘隠痛、綿々としてやまず、喜暖喜按、空腹時痛み、食べると軽減、時に清水を吐く、納差、疲れ無力、手足欠温、便溏、舌淡脈細弱 |
瘀血停滞
（臨床中医内科３）） |
胃脘疼痛、痛みが固定し拒按、刺痛、食後に悪化、夜に酷くなる、吐血、刻弁、舌紫暗、脈渋（臨床中医内科） |
肝胃郁熱
（妙法解析２）） |
胃脘部灼痛、痛みは急で激しい、食後疼痛、口干口苦、渇不飲、便秘、小便短赤、舌紅、黄膩苔、脈弦滑或数 |
胃陰虚
（中医弁証学４）） |
食少で食欲不振があり、食後に胃脘部の不快感、または胃痛がある。空腹感はあるが食欲ない。身体消痩、顔色不華、舌紅、光または少苔、脈細弦数。 |
結果１＞この弁証から「食後の痛みは実、空腹時の痛みは虚」は一部妥当だが、胃陰虚だけが虚証で食後痛が出現していることになる。
２－１）老中医の症例検討
４４老師とは张锡纯、颜德馨、董建华、赵绍琴、张羹梅、朱良春、何任、徐景藩、張鏡人、路志正、顾兆农、邓铁涛、屠揆先、付宗翰、单兆伟、姜春華、李任先、万友生、张杰、裘沛然、印会河、吉良晨、施今墨、刘渡舟、张得超、李斯炽、张得超、刑锡波、焦树德、姜春华、祝湛予、袁家玑、刘赤选、任应秋、梁惠光、刘景祺、张志民、梁乃津、周德禄、高辉远、俞慎初、何世英、盛国荣、魏长春である。７５例の医案中、胃脘痛の食前食後の記載、および時間に関する記載有りは３９例（潰瘍１９例、胃炎２０名）であった。その３９例を弁証毎に、また潰瘍、胃炎毎に分類すると表２、表３のようになる。
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表２ 潰瘍１９例
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脾虚痰湿気滞1
脾虚虚寒3
脾虚瘀血1
中虚気滞1 |
肝気犯胃 |
瘀血 |
陰虚内熱 |
その他
表邪不解，内迫陽明 |
空腹時痛 |
5 |
4 |
2 |
|
1 |
食後痛 |
1 |
3 |
1 |
|
|
食前食後 |
|
|
|
|
|
夜にひどい |
|
1 |
|
|
|
持続性 |
|
|
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1 |
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表３ 胃炎２０例
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脾虚痰湿瘀血1
気陰両虚1
脾虚虚寒2
脾胃不和1
脾胃陰虚湿熱1
心脾両虚湿熱1
胃陰虚2
中虚気滞1+1 |
肝気犯胃 |
瘀血 |
食滞 |
陰虚内熱 |
空腹時痛 |
0 |
2 |
|
|
|
食後痛 |
9 |
4 |
|
1 |
|
食前食後 |
1 |
|
|
|
|
夜にひどい |
|
|
|
|
|
持続性 |
1 |
1 |
|
|
1 |
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結果２＞①脾胃虚主体の胃脘痛（第１列、１７例で実際は虚実夾雑が主）は空腹時痛が５例、食後痛が１０例（１例＋９例）あった。空腹時、食後ともに胃痛を起すといえる。また西洋医学の分類のように潰瘍の時は、空腹時に胃痛が多く、胃炎の場合は全て食後に胃痛が出ていた５）。②瘀血停滞は潰瘍にみられ、胃痛は食前、食後にみられる。③肝気犯胃は潰瘍、胃炎にみられ、胃痛は食前、食後同等にみられた。
２－２）空腹時痛と食後痛の治療法の差を脾虚主体、瘀血主体、肝郁気滞でそれぞれ検討してみた。
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表４ 脾虚主体の空腹時痛の５例の処方の分析
老師＞
弁証 |
補脾胃
健脾利水 |
＜運化促進＞
理気活血、燥湿、化痰消積 |
清熱
又は温里 |
補胃陰 |
制酸剤 |
张羹梅＞
脾虚痰湿気滞。 |
半夏9 |
厚朴4.5枳穀6
陳皮4.5砂仁3
川楝子9蒼朮9半夏9 |
|
|
瓦楞子30
海貝粉18 |
施今墨＞
脾虚虚寒 |
白朮10
炙甘草3
党参10 |
砂仁3白豆蒄3
白檀香5代赭石12
旋覆花6厚朴5刀豆12 |
乾姜炭5
高良姜5
附子6 |
党参10 |
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高辉远＞
脾虚虚寒 |
太子参10
白朮10
炙甘草5 |
建曲10陳皮8
延胡索10 |
炮姜8
肉桂5 |
太子参10
白芍15
炙甘草5 |
烏賊骨１５ |
刘赤选＞
脾虚虚寒 |
党参15
白朮15
炙甘草12 |
|
乾姜9
桂枝12 |
党参15 |
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邓铁涛＞
脾虚瘀血 |
黄耆１２党参１２白朮12
甘草4.5 |
素馨花6半夏9
鶏内金9枳穀6 |
肉桂1.8
黄連2. |
党参１２ |
|
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| 結果３＞中薬の配分は補脾胃（黄耆、人参、党参、太子参、白朮、甘草、）と運化促進（燥湿、理気、袪痰、化瘀、消導）がほぼ同等量あり、また制酸剤（烏賊骨、瓦楞子、海貝粉）を配合している。温里薬（炮姜、高良姜、乾姜、肉桂、附子）も多い。 |
表５ 脾虚主体の食後痛１０例の処方の分析
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補脾胃
健脾利水 |
＜運化促進＞
理気活血、燥湿、化痰、消積 |
清熱または
温陽 |
補胃陰 |
制酸剤
その他 |
祝湛予＞
中虚気滞 |
党参10
白朮10 |
木香10砂仁10茯苓15半夏15陳皮10桔梗10枳穀10杏仁10薤白10神曲15山査子15 |
|
党参10
炙甘草6 |
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颜德馨＞
気陰両虚 |
紗白朮9 |
紗枳穀5砂仁2.4
麦芽30檀香1.5
陳皮９仏手4.5鶏内金9八月札9娑罗子9 |
丹参10
蒲公英9 |
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|
张羹梅＞
脾虚虚寒 |
太子参30
白朮10
炙黄耆15 |
谷芽30麦芽30
木香10 |
桂枝6
呉茱萸3
黄連1 |
太子参30 |
瓦楞子15 |
姜春華＞
脾虚虚寒 |
党参15
白朮９
茯苓9甘草3 |
半夏９陳皮4.5
砂仁3薤白6 |
高良姜6 |
党参15 |
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张羹梅＞
脾胃不和 |
太子参15
石斛15白朮10白芍10 |
仏手10枳穀10
木香10 |
黄連5
赤芍10 |
太子参15
石斛15
白芍10 |
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路志正＞
脾胃陰虚湿熱 |
山薬12
白芍12
甘草6 |
藿香9荷梗9薏苡仁12仏手9谷芽15麦芽15
緑萼梅10茯苓12
預知子9 |
|
山薬12
白芍12
甘草6 |
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屠揆先＞
心脾両虚湿熱 |
党参10
白朮10
甘草8 |
茯苓10川芎6
荊芥12穿心蓮10
蒺藜子10 |
黄連2
白花舌蛇草20 |
党参10
酸棗仁15 |
|
姜春華＞
胃陰虚 |
太子参15 |
川楝子６
仏手3
緑萼梅1.5 |
天花粉15
黄連1.5 |
太子参15
麦門冬12玉竹９石斛9木瓜9 |
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印会河＞
胃陰虚 |
|
枇杷葉10芦根30
決明子30 |
天花粉15
赤芍15
栝楼仁15 |
沙参15石斛15
白芍15当帰15
何首烏15
麦門冬12
天門冬12
玉竹12黄精12 |
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吉良晨＞
脾胃不和 |
白朮15 |
鶏内金15陳皮10
竹茹15厚朴10
神曲15谷芽１５
麦芽15香縁皮10 |
黄連6 |
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|
結果４＞中薬の配分は補脾の薬と、それよりやや多めの運化促進する中薬があり、さらに胃陰を補う中薬（甘寒滋陰、酸甘化飲で胃液分泌を促す）が多い。
また清熱剤使用も多い
２－３）瘀血停滞の空腹時痛と食後痛の検討
結果５＞瘀血3例では、食前、食後で得に処方の差は見られなかった。
２－４）肝気犯胃の13例。
結果６＞これらの空腹時痛７例、食後痛６例の処方の差異をしらべてみたが特に差はなかった。ただ制酸剤は食前例では３/7例、食後では３/６例の使用があった。脾虚主体のとき、制酸剤は食前使用がほとんどであったので、この点が相違点である。
３－１）喜按、拒按の記載のあった１４例（拒按9例、喜按5例 ）の検討
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表６
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虚 |
実 |
虚実夾雑 |
拒按 |
胃虚気寒 (十二潰）
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①瘀血入絡、 瘀久生毒（胃炎）
②痰濁瘀血阻胃絡 (胃潰瘍）
③瘀血内結中焦 (胃潰瘍 ) |
①脾陽虚胃陰虚瘀血（胃炎）
②中虚気滞（胃炎）
③脾気虚肝火犯胃（胃炎）
④寒熱錯綜、中焦痞阻（胃炎）
⑤久痛入絡、寒熱錯綜 (十二潰） |
喜按 |
①気血両虚陰傷 （胃炎）
②脾腎陽虚 （急性胃炎）
③中焦虚寒脾胃失和
(十二潰）
④中焦虚寒(胃潰瘍） |
|
中虚気滞（胃炎） |
|
結果７＞①拒按は虚実夾雑が9例中5例（以下5/9）と多く、次いで実証3例、虚証にも1例にみられた。②喜按は虚証が4/5と多く、虚実夾雑が1/5にみられた。喜按中、虚寒証が3/5と多い。③虚実夾雑の中で、同じ弁証であっても喜按、拒按があった。
３－２）同じ弁証「中虚気滞」で拒按と喜按の者があり、それを検討する。
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表７
单兆伟 ＞
萎縮性胃炎、 |
中虚気滞＞ ４６女。
胃脘部隠痛６年、この１月酷い、毎日持続性の痛み、痛くて汗出る、喜温,しかし不喜按。無力、嘈雑呑酸、便溏、顔白光華ない、口唇淡暗、舌淡薄白、脈沈細弦 |
黄耆30党参15白朮12茯苓12
白芍15炙甘草6丹参20赤芍15枳穀10黄芩12柴胡６仙鶴草15 |
张杰 ＞
萎縮性胃炎
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中虚気滞 ＞胃痛１５年、飲食不規則、 胃脘隠痛痞満、虚痞、 少し喜按、納差、腹脹、便不快、舌淡苔薄白、脈沈細 |
黄耆建中湯＋香砂六君子湯
黄耆20党参15蒼朮15白朮15茯苓10白芍15炙甘草10丹参20木香10砂仁6桂枝10仏手10半夏10乾姜10大棗10莪朮6蒲公英30白花舌蛇草30. |
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結果８＞上の２症例は胃痛共に隠痛であり、治療薬も共通点が多い。下線の部分は同じ処方である。症例１のほうが痛みは持続性で程度も強くなってきて嘈雑呑酸の症状もでている。それで疏肝に柴胡使っている。下の症例は疏肝に仏手と軽い疏肝剤を使用している。
４）胃炎の分類（ 太字は実主体、細字は虚主体,下線は補陰使用例●は寒熱錯綜）慢性胃炎において浅表性胃炎と萎縮性胃炎を検討してみた。内視鏡所見の記載があり、浅表性が萎縮性か明確なものは慢性胃炎の３９例中２２例あった。
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| 表８ |
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例数 |
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症状 |
胃陰虚 |
清熱剤 |
疏肝剤 |
浅表性 |
8 |
肝気犯胃脾虚3例
肝郁化火1
●胃熱陽虚1(寒熱錯綜
（実証５例）
胃陰不足瘀血1
心脾両虚湿熱1
脾胃気虚肝気犯脾1 |
胃脘痛3例
胃痛持続1
胃痛発作1
胃脘痛1
胃部不快1
上腹脹痛1 |
2/8 |
7/8 |
7/8 |
萎縮性 |
14 |
●寒熱錯綜(半夏瀉心湯証）1
肝胃不和1
邪熱傷陰1
瘀血入絡1
脾陽虚胃陰虚瘀血１
脾気虚胃陰虚１
脾陽虚1
●脾虚（陰虚）気滞胃熱1
胃陰不足1
脾虚気滞1
脾虚瘀血1
胃陰不足気滞1
脾（陰）虚陰火1
陰虚肝気犯胃1 （虚中実10例） |
胃脘痛1
胃脘脹痛1
胃脘隠痛1
胃脘刺痛1
胃脘痛1
食欲不振1
胃脘痛1
胃脘隠痛３
胃脘脹痛3
胃脘悶痛1 |
9/14 |
11/14 |
8/14 |
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結果９＞①表層性胃炎（浅表性胃炎）では肝郁胃熱等の実証が多く5/8、胃脘痛、持続性胃痛の強い症状が多く、清熱剤、疏肝剤の使用が各々7/8、7/8と多く補胃陰剤は2/8と少ない。②進行して萎縮性胃炎になると虚中挟実で、脾虚胃陰虚挟実(気滞、瘀血）や脾気虚胃熱の弁証が多く10/14、清熱剤使用は11/14、疏肝剤8/14だが補胃陰剤9/14と多くなる。萎縮性は隠痛、脹痛が多く、弁証も脾虚挟実が多く、胃陰虚が多く、清熱剤、疏肝剤も少なめになっている。補胃陰については浅表性が2/8で萎縮性が11/14できわめて多い。③寒熱錯綜についていえば表層性で1例、萎縮性で2例見られた。④慢性胃炎では初期は肝郁胃熱などの実証が多く（柴胡疏肝散証）次いで寒熱錯綜（半夏瀉心湯証）、邪気が長いと正気消耗して虚中挟実になり、特に胃陰虚を併発しやすくなる。⑤瘀血、虚寒証については初期から後期までみられた。
考察＞１）表２，３より「空腹時の痛みは虚、食後の痛みは実」は妥当でない。脾虚主体の胃痛（中虚または脾虚挟実：脾虚虚寒、脾虚痰湿、脾虚瘀血など）は空腹時にも食後にもみられる。弁証では空腹時胃痛は潰瘍が多く、食後胃痛は胃炎が多いのは西洋医学と同じ傾向である。昔、病院に行くのは重症の場合であったので「脾虚の胃痛は空腹時が多い」としたのは、主に潰瘍のような重症例を見ていた可能性がある。肝気犯胃、瘀血の実証については空腹時痛、食後痛ともにみられた。即ち食前後の痛みで虚実は決められない。２）表４，５から治療の参考になるのは、脾虚主体の空腹時痛では補脾胃と運化促進（燥湿、理気、袪痰、化瘀、消導）を同量いれ、制酸剤をいれる。これは潰瘍が多いからでもあり、烏賊骨、瓦楞子、貝母で制酸する（牡蠣も有効である）、また虚寒証も多いのが特徴。脾虚主体の食後痛なら補脾胃と、やや多めの運化促進を入れる。即ち脾虚の食後痛は運化失調が大きく関与している可能性が大きい。また胃陰虚を伴うことも多いので甘寒滋陰(石斛、炙甘草、麦門冬、玉竹、太子参)、酸甘化飲(芍薬、甘草、木瓜)で胃液分泌を促すことも必要である。清熱剤使用も多い。肝気犯胃では制酸剤が食前、食後ともに多いが、これは疏泄失調から胃気逆を起こして胃酸が食事に関係なく多くなるからであろう。３）「実なら拒按、虚なら喜按」は正確でない。「拒按なら虚実夾雑、または実証、まれに虚証あり。喜按なら虚証まれに虚実夾雑。」が妥当であろう。また表７のように中虚気滞の同じ弁証でも拒按と喜按がある。この複雑性をどう解釈すればよいのだろうか。これを解釈するには景学全書６）の実痞と虚痞の考え方が参考になる。「虚痞とは（痞と満のみ､即ち痞満）で温補すべし。実痞とは（痞と満＋邪滞、脹痛）で散じて消すべし」とある。痞満がなぜ起こるかというと脾胃の升降失調が原因である。たとえば食後腹満の症状がある。これは脾胃の升降失調により生じておこり、虚痞の状態である。喜按である事もあり、表６のように仏手くらいの軽い疏泄でよいのである。しかしこれが嵩じて気滞になると拒按を示す。実痞である。治療には柴胡で疏肝する必要がでてくる。もちろん実痞になるのは気滞のみでなく、升降失調が産生する病理産物（水湿、痰濁、湿熱、気滞、瘀血、食積）が関与する。升降失調から病理産物を産生する過程で喜按から拒按に変化していくのだ。４）慢性胃炎では初期は肝郁胃熱などの実証が多く、（柴胡疏肝散証）、次いで寒熱錯綜（半夏瀉心湯証）、邪気が長いと正気を消耗して虚中挟実になり、特に胃陰虚を併発しやすくなる脾気虚胃陰虚挟実の病機変化がみられた。初期の肝郁胃熱では胃脘痛が強く、後期の脾虚挟実では、胃陰虚も多く痛みは隠痛脹痛が多くなる。このような弁証の流れが治療で参考になるし、並列的に解釈すればよいものではない。
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参考文献
１）王永炎：実用中医内科学、ｐ278～279、上海科学技術出版社、上海、2009
２）劉暁仏：胃腸病、名家医案、妙法解析、ｐ1～ｐ86、人民軍医出版社、北京、2007
３）王永炎：臨床中医内科、ｐ740～ｐ752、北京出版社、北京、1993
４）柯雪帆：中医弁証学、p292~p294、東洋学朮出版社、市川市、1996
５）島田馨：内科学書、ｐ1577～1588.、ｐ1618～ｐ1620、中山書店、東京、1999
６）張景岳：景学全書、ｐ270～ｐ271、山西科学技術出版社、山西省、2006
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